各種申し込み用紙

ビデオ・DVD 貸出申込書

宅配の場合は着払いで発送いたします。
在庫がない場合はご連絡いたしますので、連絡先を必ずご記入ください。

ビデオ・DVD貸出申込

    利用者カードNo
    前回センター利用日
    前回センター利用種類
    相談研修貸出その他
    複数の選択が可能です。
    貸出方法※必須
    事業場名※必須
    所属部署・職名
    事業内容
    概算労働者数

    大よその人数で構いません。
    申込者氏名※必須
    フリガナ※必須
    性別
    職種※必須
    郵便番号
    所在地(送付先)※必須
    電話番号※必須
    FAX番号
    E-mail※必須
    使用期間(開始日)※必須
    使用期間(終了日)

    貸出を希望する物品について、種別 /分類・番号 / タイトル名等を以下にご入力ください。

    種別
    分類・番号 / タイトル名等※必須
    ※貸出希望が複数ある場合は、改行してご入力ください。
    使用目的※必須
    社内教育 ( 管理者 ・ 一般 )安全衛生委員会その他
    ※労働衛生コンサルタントの方等の営利を目的とした貸出はできません。
    連絡事項

    鹿児島産業保健総合支援センターでは、相談員からのメッセージ、セミナーのご案内、新着情報等を掲載したメールレター(無料)を毎月1回配信しております。
    ※ビデオ・DVDの貸出ではメールレターの配信が必須となります。

    メールレター配信
    希望する希望しない
    上記の内容を送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。



    お電話・郵送・FAXでのお問い合わせ

    以下のボタンよりダウンロードし、必要事項をご記入の上、送信ください。

    ビデオ・DVD貸出申込書(PDF)

    利用規約兼誓約書(PDF)

    〒890-0052 鹿児島市上之園町25-1 中央ビル4階
    Tel:099-252-8002 Fax:099-252-8003

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